병원 진료와 장기요양, 일상생활 지원이 동시에 필요한 시니어가 서비스를 일일이 찾아다니는 부담을 줄이기 위한 ‘지역사회 통합돌봄’이 지난 3월 27일부터 전국에서 시행되고 있다. 노쇠·질병 등으로 일상생활 유지가 어렵고 복합적인 지원이 필요한 노인 등이 신청하면 시·군·구가 필요한 서비스를 조사하고 개인별 지원계획을 세워 의료·요양·돌봄을 연계한다.
3월 27일 전국 시행…‘살던 곳에서 건강하게’
지역사회 통합돌봄은 병원이나 시설에 들어가는 것만을 돌봄의 해법으로 삼지 않고, 돌봄이 필요한 사람이 익숙한 생활공간에서 필요한 서비스를 받을 수 있도록 지원하는 제도다.
법적 근거는 ‘의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률’과 시행령·시행규칙이다. 관련 법령은 올해 3월 27일부터 시행됐다.
보건복지부는 지역사회 통합돌봄을 의료·요양·돌봄을 지역에서 통합·연계해 익숙한 일상에서 건강한 삶을 이어가도록 지원하는 제도로 설명한다.
핵심은 새로운 서비스 하나를 추가하는 것보다 개인에게 필요한 여러 서비스를 지자체를 중심으로 연결하는 데 있다.
누구나 자동으로 받는 것은 아니다
통합돌봄이 전국에서 시행됐다고 해서 일정 연령 이상이면 모두 서비스를 받는 것은 아니다.
보건복지부가 안내하는 대상자는 노쇠·장애·질병 등으로 일상생활 유지에 어려움이 있어 복합적인 지원이 필요한 노인과 장애인, 지자체장이 필요성을 인정하는 사람이다.
노인의 우선지원 대상에는 장기요양 재가급여자 가운데 1~5등급과 인지지원등급, 등급외자, 노인맞춤돌봄 중점군, 퇴원환자 등 입원·입소 경계선에 있는 65세 이상이 포함된다.
따라서 단순히 ‘65세 이상이면 통합돌봄 대상’이라고 이해해서는 안 된다. 실제 지원 여부와 필요한 서비스는 신청 이후 조사와 판정 등을 거쳐 결정된다.
방문진료·건강관리·장기요양·일상생활 지원까지
통합돌봄에서 연계하는 영역은 크게 보건의료, 건강관리, 장기요양, 일상생활 지원 등으로 나뉜다.
노인을 대상으로 안내된 서비스에는 방문진료, 퇴원환자 지원, 치매 관리, 만성질환 관리, 통합재택간호 등이 포함돼 있다.
보건소 방문건강관리, 노인 운동프로그램, 복약지도, 노쇠예방관리 등 건강관리 서비스도 연계 대상이다.
장기요양 분야에서는 방문간호·방문요양·방문목욕, 주야간·단기시설보호, 장기요양 재택의료, 방문영양·방문재활, 병원동행 등이 제시돼 있다. 긴급돌봄, 독거노인 응급안전, 주거지원과 주거환경 개선 등 일상생활을 지원하는 서비스도 포함된다.
다만 이 목록에 있다고 해서 신청자 모두에게 모든 서비스가 일괄 제공되는 것은 아니다. 개인의 의료·요양·돌봄 필요도를 파악해 지원계획을 세우고 필요한 서비스를 연계하는 구조다.
신청하면 ‘조사→계획→서비스 연계→모니터링’
이용 절차는 크게 다섯 단계로 진행된다.
먼저 통합돌봄을 신청하면 사전조사를 거쳐 의료·요양·돌봄 필요도를 종합적으로 살핀다. 이후 개인별 지원계획을 수립하고 필요한 서비스를 연계한다.
서비스가 시작된 뒤에도 끝나는 것은 아니다. 대상자의 상태가 달라지면 모니터링을 거쳐 지원계획을 변경할 수 있다.
이 과정은 시·군·구가 중심이 돼 진행하고 국민건강보험공단과 국민연금공단 등 전문기관, 서비스 제공기관 등이 협력한다.
어디에 신청하나…주소지 행정복지센터·건보공단 등
신청 창구를 알아두면 제도 이용이 한결 쉬워진다.
보건복지부 공식 이용안내에 따르면 신청자의 주소지 읍·면·동 행정복지센터와 국민건강보험공단 지사 등에서 신청할 수 있다. 방문뿐 아니라 우편과 팩스 신청도 가능하다.
본인이 직접 신청하기 어려운 경우도 고려돼 있다.
대상자 본인뿐 아니라 가족과 후견인이 신청할 수 있다. 가족의 범위는 8촌 이내 친족이다. 본인이 동의하면 재가노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관·시설 등의 담당자도 신청할 수 있다.
일부 긴급한 상황에서는 시·군·구가 직권으로 신청할 수도 있다.
퇴원 앞둔 시니어라면 특히 확인할 만해
통합돌봄이 필요한 대표적인 상황 가운데 하나가 병원에서 퇴원한 뒤다.
치료가 끝나 퇴원할 수 있더라도 집에서 혼자 생활하기 어렵거나 의료·요양·생활지원이 함께 필요할 수 있다.
보건복지부도 퇴원환자를 노인 우선지원 대상 가운데 하나로 제시하고 있다. 본인 동의가 있으면 의료기관 담당자가 신청할 수 있으며, 퇴원 직후 긴급한 지원이 필요한 경우에는 시·군·구가 직권으로 신청할 수 있는 절차도 마련돼 있다.
실제로 보건복지부 통합돌봄 누리집에서는 퇴원환자의 지역사회 연계를 위한 협약병원 현황과 관련 매뉴얼을 별도로 제공하고 있다.
가족의 돌봄 부담도 함께 살펴야
고령자가 집에서 생활할 때는 진료만 필요한 것이 아니다.
약을 제대로 복용하는지, 식사를 챙길 수 있는지, 목욕이나 이동에 도움이 필요한지, 병원에 혼자 갈 수 있는지 등 여러 문제가 함께 발생할 수 있다.
이런 상황에서 가족이 의료기관, 장기요양기관, 보건소와 복지서비스를 각각 알아보는 것은 부담이 될 수 있다.
통합돌봄은 지자체가 신청자의 복합적인 필요를 조사하고 개인별 지원계획을 세워 서비스를 연결한다는 점에서 기존의 개별 서비스 이용과 차이가 있다. 보건복지부도 제도 추진 취지 가운데 하나로 가족의 돌봄 부담 완화를 제시하고 있다.
우리 지역에서는 무엇을 받을 수 있을까
실제 이용 단계에서는 거주지역의 서비스 내용을 확인하는 것이 중요하다.
보건복지부는 전용 누리집에서 서울·부산·대구·인천·광주·대전·울산·세종을 비롯해 경기, 강원, 충북, 충남, 전북, 전남, 경북, 경남, 제주 등 지역별 서비스 정보를 제공하고 있다.
또 2026년 6월 기준 시·군·구 통합돌봄 전담조직 연락처도 공개하고 있다.
따라서 다른 지역에서 특정 서비스를 제공한다는 이유만으로 자신의 거주지역에서도 같은 방식으로 이용할 수 있다고 단정하기보다 해당 시·군·구에 실제 제공 여부를 확인하는 것이 필요하다.
시니어와 가족이 기억할 핵심은 ‘한 번에 신청하고 필요한 서비스를 연결받는 것’
통합돌봄을 이해할 때 모든 복지서비스의 이름을 기억할 필요는 없다.
노쇠나 질병 등으로 혼자 일상생활을 유지하기 어려워지고 의료와 요양, 생활지원이 동시에 필요해졌다면 “통합돌봄 대상이 되는지 확인해 달라”고 주소지 행정복지센터 등에 문의하는 것부터 시작할 수 있다.
신청 후에는 조사와 판정을 거쳐 개인별 지원계획이 마련되고, 그 결과에 따라 필요한 서비스를 연계받는다. 이후에도 상태 변화를 확인해 필요한 경우 계획을 조정한다.
고령자가 살던 집과 지역에서 생활을 계속하기 위해서는 병원 진료만으로 해결하기 어려운 문제가 생길 수 있다. 올해 전국 시행에 들어간 지역사회 통합돌봄은 의료·요양·돌봄을 따로 찾아다니던 구조에서 필요한 서비스를 지역 단위로 연결하는 제도라는 점에서 시니어와 가족이 알아둘 필요가 있다.
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