병원 치료 후 실손보험금을 청구했을 때 지불한 진료비 전액이 입금되지 않는 현상을 접하게 된다.
100만 원을 지출해도 실제 수령액은 70만~80만 원 선에 그치는 경우가 흔하다. 차이를 발생시키는 원인은 실손보험 자기부담금이다.
실손보험 자기부담금이란 피보험자가 병의원에서 치료를 받고 발생한 총 의료비 중, 보험사가 보장하지 않고 가입자 본인이 직접 부담하는 일정 비율 또는 금액을 뜻한다.
1세대부터 4세대까지의 진화?!! 세대별 자기부담 비율과 급여·비급여 구별법
실손보험은 가입 시기에 따라 1세대부터 4세대까지 개편되었으며, 세대별 자기부담 비율과 급여·비급여 구분 방식에 차이가 있다.
2009년 10월 이전 가입한 1세대는 자기부담금이 없거나 5,000원 수준으로 낮았으나 보험료 인상 폭이 컸다.
2세대는 자기부담 비율이 10~20퍼센트로 상향 조정되었다.
2017년 4월 도입된 3세대는 건강보험이 적용되는 급여와 비급여를 분리하여 자기부담금을 각각 10~20퍼센트, 30퍼센트로 차등 적용했다.
4세대 실손보험은 자기부담 비율이 한층 강화되었다. 급여 항목은 20퍼센트, 비급여 항목은 30퍼센트의 자기부담금이 공제된다.
통원 치료 시 차감되는 공제금액도 병원급에 따라 급여는 최소 1만 원(상급·종합병원은 2만 원), 비급여는 최소 3만 원으로 상향되었다.
또한 비급여 이용량에 따라 보험료가 할인·할증되는 차등제가 적용된다. 가입 세대를 확인하고 진료 항목의 급여·비급여 여부를 구분하는 것이 보장 분석의 출발점이다.
내가 받는 실제 보험금은 얼마일까?!! 통장에 찍히는 실수령액?!!
실제 보험금 실수령액은 산정 공식에 따라 결정된다.
기본 원칙은 '총발생 의료비에서 급여·비급여별 자기부담 비율을 곱한 금액'과 '병원 규모별 차감 공제금액' 중 더 큰 금액을 차감해 지급하는 방식이다.
4세대 가입자가 상급종합병원에서 입원 치료로 급여 100만 원, 비급여 200만 원이 발생한다고 가정해 본다.
그렇게 되면, 급여 자기부담금 20퍼센트(20만 원)와 비급여 자기부담금 30퍼센트(60만 원)를 합산한 80만 원이 공제되어 220만 원이 지급된다.
통원 치료의 경우 의원급 진료 시 급여 1만 원, 비급여 3만 원의 최소 공제금액 기준이 존재한다.
이에 따라 비급여 진료비가 3만 원 이하로 발생했다면 공제 기준에 미달해 지급받을 보험금이 없다.
실제 입금액은 진료비 총액이 아니라 급여와 비급여의 비율, 병원급 구분, 세대별 약관 공제액이 복합적으로 작용해 결정되므로 산정 메커니즘을 숙지해 둘 필요가 있다.
가계 의료비 지출을 줄이는 방법?!! 자기부담금 최소화 3대 활용 수칙
실손보험 자기부담금 부담을 낮추고 가계 의료비 지출을 줄이려면 다음의 3가지 원칙을 지켜야 한다.
첫째, 진료 전 급여·비급여 항목 구분 및 비급여 진료비 사전 확인이다.
치료 전 해당 진료가 건강보험이 적용되는 급여 항목인지 비급여 항목인지 확인하고 비급여인 경우 병원별 수가를 대조해야 한다.
둘째, 연간 자기부담금 상한제 한도 검증이다.
약관에는 과도한 의료비 부담을 방지하기 위해 급여 항목에 한해 연간 자기부담금 총액이 200만 원을 초과할 경우 초과액을 보험사가 전액 보장하는 상한제가 마련되어 있다.
대형 수술이나 장기 입원 시 이를 활용해야 한다.
셋째, 병원 규모별 통원 공제금액을 고려한 효율적 의료기관 선택이다.
경미한 통원의 경우 공제금액이 큰 상급종합병원보다 1차 의원이나 병원을 활용해 기본 차감 공제액을 줄이는 것이 유리하다.
실손보험 자기부담금은 불리한 조건이 아니라 과잉 진료를 막고 제도의 안정성을 유지하기 위한 장치다.
지출한 병원비 전체가 보장되지 않는다고 불만을 갖기보다 약관 속 공제 구조를 정확하게 이해하는 태도가 필요하다.
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