보건복지부(장관 정은경)는 12월 16일(화) 국무회의에서 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령안이 의결되었다고 밝혔다.
이번 시행령 개정은, ▲조산아가 일찍 출생한 교정기간을 고려하여 외래 본인부담 경감기한 연장 및 차등 적용, ▲건강보험 부당청구 등에 대한 신고 포상금 지급기준 및 지급액 개선, ▲일반 건강검진 결과에 따른 추가 진료‧검사의 본인부담 면제 기한 연장 및 ▲내년도 직장가입자 및 지역가입자의 건강보험료율 반영 등 국민 편익을 증진하고 건강보험 제도를 개선‧보완하기 위해 추진됐다.
시행령 개정안의 주요 내용은 다음과 같다.
➊ 이른둥이 외래 본인부담률 경감기한의 연장 및 차등적용 기준 마련
동 개정 규정은 모든 조산아에 대해 일률적으로 출생일부터 5년이 되는 날까지의 외래진료에 대해 본인부담 경감*을 적용하던 것을, 출생일부터 최대 5년 4개월까지로 경감 기한을 연장하고, 조산아가 일찍 출생한 교정기간을 고려하여 차등적으로 경감**을 받을 수 있도록 개정하였다.
* 1세 이상~6세 미만 아동의 경우 외래 본인부담률이 일반 환자의 70%이나, 조산아에 대해서는 본인부담률 5% 적용
** 재태기간에 따라 ▲5년 2개월(재태기간 33주 이상~37주 미만), ▲5년 3개월(29주 이상~ 33주 미만), ▲5년 4개월(29주 미만)까지 본인부담 경감 적용 예정(「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시)」 병행 개정 추진 중)
*** 재태기간 : 출산 전까지 태아가 자궁 내 있는 기간
이를 통해 이른둥이와 그 양육자의 부담을 완화하고, 본인부담 경감 지원의 실효성을 제고하고자 하였다.
➋ 건강보험 부당청구 등에 대한 신고 포상금 지급기준‧지급액 개선
기존 규정에 따르면, 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람 및 요양기관 등에 대한 신고 포상금과 관련해서, 신고인의 유형 등에 따라 포상금 지급 기준 및 상한액(일반인: 5백만 원, 내부종사자 등: 20억 원)이 달랐다.
개정 시행령은 신고 포상금 산정기준을 신고인의 유형에 관계없이 단일기준으로 정비하고 포상금의 상한을 20억 원에서 30억 원으로 조정함으로써 신고 포상금 지급의 형평성을 제고하고, 부당청구 신고 활성화를 도모하여 건강보험 재정의 누수를 방지하고 지속가능성*을 높이고자 하였다.
* 국정과제 83-1: 건강보험 재정을 악화시키는 지출 요인 억제 등 건강보험 지속가능성 제고
➌ 건강검진 결과에 따른 추가 진료‧검사의 본인부담 면제 기한 연장
기존 규정에 따르면, 일반 건강검진을 받은 사람은 그 다음 해 1월 31일까지 건강검진 결과에 따른 추가 진료‧검사*의 본인부담금을 면제받았으나, 매년 많은 사람들이 검진 기간이 지나기 전 연말에 검진을 받는 등 연말 건강검진 쏠림 현상이 발생하는 점을 고려할 때, 건강검진을 받는 사람(수검자)의 입장에서는 동 면제 기간이 다소 촉박하다는 문제가 존재했다.
* 일반 건강검진 결과 고혈압‧당뇨병‧결핵·우울증‧조기정신증 질환이 의심되는 경우, 검진 이후 병원 및 의원을 외래로 방문한 환자에 대해 최초 1회 진료‧검사 본인부담금 면제
개정 시행령은 본인부담금 면제 기한을 건강검진을 받은 다음 해 3월 31일까지로 2개월 연장함으로써, 건강검진과 치료 간의 연계성을 높이고 수검자의 편의를 개선하고자 하였다.
❹ 2026년 건강보험료율 및 재산보험료 부과점수당 금액 반영
2025년 제15차 건강보험정책심의위원회 결정(’25.8.28)*에 따라 2026년도 직장가입자와 지역가입자의 건강보험료율을 7.09% → 7.19%로, 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액은 208.4원 → 211.5원으로 변경하였다.
* 2025년 대비 건강보험료율 1.48% 인상
개정안은 공포한 날부터 시행하되, 이른둥이 외래 본인부담 기한 연장 및 차등적용(안 별표2 제3호 하목)과 2026년 건강보험료율 등 반영에 관한 사항(안 제44조)은 2026년 1월 1일(목)에 시행될 예정이다.
이중규 건강보험정책국장은 “이번 시행령 개정은 이른둥이와 그 양육자 및 건강검진 수검자 등 국민의 편익을 증대하고, 건강보험 재정의 안정성을 높이는 등 국민건강보험 제도 개선에 기여할 것으로 기대된다”라고 밝혔다.
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